感染性疾病诊断思维与治疗思路（华山医院抗生素研究所王明贵专访）
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专家访谈录：复旦大学附属华山医院抗生素研究所王明贵教授
感染性疾病诊断思维与治疗思路
专家访谈录
有许多微生物会引起感染，其中细菌、真菌和不典型病原体可以使用抗菌药物治疗。感染病和传染病有所不同，感染病的范围更泛，传染病是具有传染性的感染病。当前，细菌感染面临的最主要问题是耐药性过高。
耐药菌感染已成为感染病领域的主要问题。近几十年来，中国的感染性疾病谱发生了显著变化，从寄生虫病、三大传染病（病毒性肝炎、艾滋病、结核病）演变为当前的耐药细菌感染。耐药菌感染对临床造成严重危害，导致大量人员死亡，并给社会经济带来重大损失。因此，全球都高度重视这一问题。中国在2016年和2022年先后颁布了遏制细菌和遏制微生物耐药国家行动计划。
在细菌和真菌感染领域，中国临床面临一些问题。由于过去几十年的主要治疗方向是针对三大传染病，因此针对细菌和真菌感染诊疗的专业人员数量相对不能满足临床需求。为了解决这个问题，国务院发布了《关于加快医学教育创新发展的指导意见》，要求全面优化医学人才培养结构，加强麻醉、感染、重症、儿科学科建设。在国家行动计划颁布后，国家卫健委于2016年底出台了《关于提高二级以上综合医院细菌真菌感染诊疗能力的通知》，要求逐步建立以感染性疾病为主体的细菌真菌感染诊疗体系建设，二级以上综合医院需要在2020年之前设立专门收治细菌和真菌感染性疾病的感染病区或治疗组。为了响应这一要求，我们从2015年开始启动了“培立方计划”，旨在培养一批感染性疾病诊疗的多学科人才。此外，2020年中华医学会也成立了细菌感染与耐药防治分会，以促进学术交流。
在临床抗感染治疗中，我们总结出了“两个思维”（感染思维和病原思维）和“两个思路”（经验治疗和病原治疗）。经验治疗和病原治疗这两种思路是完全不同的。最后，我们需要具备多学科诊疗的理念，因为在面对危重症和耐药性感染时，多学科的参与是必不可少的。下面，我们将按照“两个思维”和“两个思路”进行梳理。
在应用抗菌药物之前，首先要具备感染思维。《抗菌药物临床应用指导原则》明确指出，只有诊断为细菌性感染者才有必要使用抗菌药物。发热可能是感染的表现，但并不等同于一定存在感染，更不等同于存在细菌性感染。如果病人没有细菌感染但使用了抗菌药物，这就违反了抗菌药物的应用原则。因此，在给病人使用抗菌药物之前，首先要确定是否存在细菌性感染。然而，确定细菌感染有时并不容易。例如，对于呼吸道感染，细菌感染和病毒感染的表现有很多相似之处，但在具体病例中有时难以区分。
要严格掌握抗菌药物的使用指征。不合理的抗菌药物使用不仅会增加医疗支出和不良反应，还会对个体和生态环境产生不良影响。我们进行过一项研究，分析了使用抗菌药物后多久会对人体肠道定植菌产生影响。结果显示，在半年内使用过抗菌药物的人都可能携带耐药菌。因此，必须严格掌握抗菌药物的使用指征，以避免不必要的风险和后果。
刚刚提到了感染常伴随发热症状，但发热并不等同于感染。非感染性疾病，如肿瘤疾病和结缔组织病等，也可能导致发热。此外，非细菌性感染和病毒性感染同样会引起发热。因此，在遇到发热病人时，必须进行仔细的诊断和鉴别诊断，只有在确诊为细菌感染的情况下才应使用抗菌药物。
“病原”思维强调了《抗菌药物临床应用指导原则》中第二条的重要性，即“尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物”。明确病原是实现精准靶向治疗的关键。然而，临床诊断相对容易，病原诊断却更具挑战性。这主要归因于几个因素：首先，病原微生物可能难以检测；其次，临床医师在送检时可能遇到问题，例如血培养送检率低或未在使用抗菌药物前留取标本；第三，我国临床微生物室的软件和硬件方面可能存在问题；最后，微生物的寄殖问题也是一个关键因素，例如痰培养获得的念珠菌属不能确定为病原菌。
社区获得性肺炎的病原学诊断率较低，这主要是由于病原微生物难以检测和临床送检率低。根据社区获得性流调数据，近50%的病原学检测结果为阴性，因此大部分社区获得性肺炎的治疗都是基于经验。此外，对于同一个病原菌，其耐药性不同，所选择的抗菌药物也会完全不同。
所以为了解决这些问题，我们可以先从大数据入手。目前，我们正在提取并监测网上的数据，比如大肠杆菌这种我们临床最常见的病原菌，它的耐药性水平如何？我们要大致了解并记住这些信息。然而，有些系统可能还需要进一步查询，因为每年的数据都会发生变化，病原菌的敏感性也可能会发生变化。
“经验治疗”思路是最常用但也是最困难的。在临床上，1/3的细菌性感染需要进行病原治疗，而2/3则需要采用经验治疗。经验治疗是根据不同感染部位的常见病原菌及其对抗菌药的敏感性来选择抗菌药物，但这样做容易导致广泛覆盖和过度使用抗菌药物的问题。对于有经验的医师来说，经验治疗是一种简单、易行的方法。这种所谓的“经验”除了来自个人经验之外，很大一部分是来自前人的经验和大数据的经验。因此，要多阅读指南，多查阅书籍，这样才能有足够的知识储备以便在临床中应用自如。
如何进行经验治疗呢？首先，我们需要确定患者是否为细菌感染或真菌感染。然后，我们需要推断最可能的病原体及其耐药性，这是对感染科医师基本功的最大考验。
"病原治疗"思路遵循了自然法则，即一物降一物。然而，难点在于抗菌药物种类繁多，多达160多个品种，因此区分各种抗菌药物的特性并不容易。为了更好地进行病原治疗，我们需要熟练掌握抗菌药物的药效学、药动学、临床应用和不良反应等方面的特性。
药敏试验结果虽然显示敏感的抗菌药物可能相似，但它们并不完全一样。为了更准确地选择药物，我们需要考虑多种因素，包括首选和次选药物的区别、主打和联合用药的地位、口服和静脉给药的方式以及杀菌和抑菌的不同效果。
细菌和真菌感染的诊疗总体上分为三个步骤。第一步是确定是否为感染性疾病，即临床诊断。第二步是明确感染的微生物种类，即病原诊断。第三步是抗菌药物的选用。治疗又分为经验治疗和病原治疗，病原治疗需要考虑选用什么抗菌药物。为了做好这些工作，需要多个科室的协同参与。
“MDT”理念，对于一些疑难危重的耐药菌感染病例，还要多学科大力支持。宿主因素的处理，也需要多学科的协助。